日期:97.6.6 科别:中内
主诉:心悸怔忡反复半年
现病史:半年前因频发室早就诊,诊为“病毒性心肌炎”,经胺碘酮口服才控制住早搏,后改用心律平维持量口服,早搏时作时止。刻下,神疲乏力,纳食少,腑气时溏,脘胁不舒。
舌质:稍紫晦 舌苔:薄腻 脉象:弦滑
检查:神清,精神软。HR78次/分,律齐,两肺(-)
诊断:(中) 心悸(心脾两虚)
(西) 病毒性心肌炎后遗症
辨证分析 心脾两虚,肝胃不和
治则治法 益气养心,健脾疏肝
方名:自拟方
方药:生黄芪24g 太子参15g 白术、白芍(各)9g 黄精15g 麦冬15g 葛根30g 山药12g 扁豆9g 柴胡9g 郁金9g 旋覆花9g 瓜蒌皮12g 龙骨30g 枣仁9g 大枣15g 炙甘草9g 14帖
医嘱:避风寒,注意休息
二诊6.20:药后神疲乏力,主症稍见改善,时有心悸,大便渐实,唯胃纳仍少,舌稍紫晦,苔薄腻,脉弦滑,昨困劳累,自觉早搏又作,今已恢复,再拟养心健脾法。 97.6.6方加红花9g 炒谷芽、麦芽(各)9g 14帖
三诊7.4:近又早搏时作,心律平150mg维生素口服,神疲气短,舌紫晦,苔薄,脉数弦滑伴结代,再拟益气养心,和血利脉。
党参15g 生黄芪24g 麦冬15g 五味子9g 葛根30g 当归9g 黄精 12g 旋覆花9g 瓜蒌皮12g 川芎9g 玉竹12g 珍珠母30在 龙骨30g 枣仁12g 大枣15g 炙甘草9g 14帖
四诊7.18:药后心悸早搏有好转,近日又觉头痛,舌稍紫晦苔薄,脉细,治守原意。7.4方加天麻12g 钩藤15g 白芍30g 14帖
五诊8.15:药后心悸早搏基本未作,头痛好转,唯诉情志不悦,夜寝不安,舌质晦暗,苔白腻,舌边有齿印,脉弦滑,治拟益气养心,宽胸利膈,健脾助运。
党参12g 生黄芪24g 黄精15g 葛根30g 白、赤芍(各)12g 麦冬12g 旋覆花9g 瓜蒌皮12g 陈皮9g 淮山药12g 扁豆12g 夜交藤30g 合欢皮12g 枣仁9g 龙骨30g 炙甘草9g 14帖
六诊8.29:心肌炎后遗症,频发室早搏。复查心电图未见早搏,舌晦,边有齿印,苔薄白腻,脉弦滑,守前法再治。8.15方加当归12g 红花6g 14帖
按:对顽固性早搏方诊治,夏师认为不能摒弃西药而独用中药,中医的特点体现在调整人体,阴阳气血平衡,辨证论治的同时,逐渐减少或撤除西药,以使病人摆脱病痛。